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2017年FLUKE走行会 WEB 申込画面

(携帯メールでパソコンメール拒否設定されている場合、ibeez.co.jpをドメイン許可してください)
(WEBエントリー送信後の折り返しメールが届かない場合は要確認です)
(参加費&割引情報が2015年より変更があります)

氏名(入力必至)

氏名(全角カナ)(入力必至)

性別(入力必至)
    ←男     ←女
ニックネーム

郵便番号(入力必至ハイフン不要)
住所自動反映
住所(以降の住所を入力必至)

電話番号(入力必至)

車種(入力必至)

形式(入力必至)

チーム名

メンテナンスガレージ

メールアドレス(入力必至)

メールアドレス (確認)(入力必至)


参加日(入力必至)
 
7月25日(火)
8月15日(火)   10月10日(火)
11月14日(火)  12月5日(火)

申込クラス(入力必至)
初級 中級下 中級中 中級上 上級
平日走行会のみ中級中がありません。
平日走行会のドリコン希望者はメッセージ欄へ記載お願いしますm(__)m

メッセージ

※誓約書に同意する必要があります。
私は、本走行会において定められた諸規定を守り、同意することを誓います。
また、参加するにあたり関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して
主催者及び、雇用者、係員、サーキット、その他の走行者に対して、非難又は責任を追及したり損害賠償の
請求をしないことを誓います。
尚、これらに関する事は、事故が主催者又は、係員、サーキット、その他の走行者の手違い等により起因した場合で
あっても変わりありません。
また、私の過失によりサーキット側の施設、機材、車両等に損害を与えた場合はその損害について全額弁償します。
尚、参加申し込みに際して納入しました参加料は如何なる理由があっても請求しないことを誓います。
また、同乗誓約書の記入のない者や見舞金制度に加入しない者を同乗させないことを誓います。
また、世間一般的な常識&マナーをふまえた上で、サーキット内やサーキットへの道中の行動をすることを誓います。


下記の同意をを押しWEBエントリーをした場合この誓約書に同意したものと見なします。
未成年の方は、当日紙での申込用紙に保護者の同意書をご持参ください。

誓約書に同意します。

参加費の支払いは  ← 事前支払い   ←当日支払 (選択必至)
参加費の当日払いは+1,000円になりますのでご了承ください。
(当日支払希望の方は、エントリー送信の時点で支払義務が生じます)
(事前支払い希望の方は、入金になるまでエントリーはされません)
↑上記は特にご注意ください!!


振り込みの場合の、送金先はこちら!
栃木銀行 河内支店(カワチシテン)普通口座 1006798 カ)アイビーズ
ジャパンネット銀行 すずめ支店 002 普通口座 3488531 カ)アイビーズ

 

問合せ先: 問合せ電話番号か、問合せフォームでお願いします!

冬季 作業場10:00〜19:00 (電話応対9:30〜21:00)

スタッフブログ(^^)/       

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