ＦＬＵＫＥ走行会

◆ 氏名（入力必至）

氏名（全角カナ）（入力必至）

生年月日（入力必死）

郵便番号（入力必至ハイフン不要）

住所（入力必至）

電話番号（入力必至）

車種（入力必至）

形式（入力必至）

チーム名

前後タイヤ銘柄

メールアドレス（入力必至）

メールアドレス (確認)（入力必至）

（携帯にて拒否設定されている場合、ibeez.co.jpをドメイン許可してください）

参加日（入力必至）
　 ９月１６日（祝）
参加費15,000円（Ｂライあり）
参加費17,000円（Ｂライ無し）

申込クラス（入力必至）
ライセンス選考会（Ｂライあり）
ライセンス選考会（Ｂライ無し）

メッセージ（ある場合は記入ください）

※誓約書に同意する必要があります。
私は、本走行会において定められた諸規定を守り、同意することを誓います。
また、参加するにあたり関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して
主催者及び、雇用者、係員、サーキット、その他の走行者に対して、非難又は責任を追及したり損害賠償の
請求をしないことを誓います。
尚、これらに関する事は、事故が主催者又は、係員、サーキット、その他の走行者の手違い等により起因した場合で
あっても変わりありません。
また、私の過失によりサーキット側の施設、機材、車両等に損害を与えた場合はその損害について全額弁償します。
尚、参加申し込みに際して納入しました参加料は如何なる理由があっても請求しないことを誓います。
また、同乗誓約書の記入のない者や見舞金制度に加入しない者を同乗させないことを誓います。
また、世間一般的な常識＆マナーをふまえた上で、サーキット内やサーキットへの道中の行動をすることを誓います。


下記の同意をを押しＷＥＢエントリーをした場合この誓約書に同意したものと見なします。

誓約書に同意します。

参加費の支払いは　 ← 事前支払い （振込＆カード決済）　 ←当日支払　（選択必至）
参加費の当日払いは＋1,000円になりますのでご了承ください。
（当日支払希望の方は、エントリー送信の時点で支払義務が生じます）
（事前支払い希望の方は、入金になるまでエントリーはされません）
↑上記は特にご注意ください！！

参加受理のハガキは、エントリー時点でなく
開催数日前ににまとめてメールいたします！

振り込みの場合の、送金先はこちら！
ジャパンネット銀行 ビジネス営業部 ００５ 普通口座 2339786 フルークソウコウカイ
（以前の口座を登録している場合そちらでもＯＫです）